По определению J. Lance [1980], спастичность - это двигательное нарушение, являющееся одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона и характеризующееся повышением тонических рефлексов на растяжение (или мышечного тонуса) в сочетании с повышением сухожильных рефлексов. Препараты ботулотоксина - это один из лучших выборов для лечения, и в блоге мы объясним, почему.
Проявления синдрома верхнего мотонейрона
«-» симптомы:
- мышечная слабость
- утрата ловкости движений
- утомляемость
«+» симптомы:
- повышение сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон
- клонусы, симптом Бабинского
- флексорные и экстензорные спазмы
- спастичность
- ассоциированные реакции и другие диссенергии
- феномен ко-контракции во время совершаемого движения
Этиология спастичности:
- детский церебральный паралич
- церебральный инсульт
- рассеяный склероз
- опухоли головного мозга
- черепно-мозговая травма
- спинальная травма
Современное состояние знаний о спастичности:
- спастичность является признаком синдрома верхнего мотонейрона
- спастичность полиэтиологична
- возникновение спастичности зависит от возраста, локализации и размера повреждения мозга
- спастичность является одним из главных функциональных нарушений при инсульте
- частота спастичности при инсульте: 19% через 3 месяца, до 38% через 12 месяца от развития заболевания
Факторы, способствующие формированию постинсультной спастичности:
- повышение мышечного тонуса (MAS=2) в остром периоде
- наличие глубокого пареза
- гемигипостезия
- низкое функциональное восстановление по индексу Бартел в остром периоде
Основные цели лечения спастичности:
- Функциональное улучшение. Задачи:
- улучшение подвижности: увеличение скорости, качества или длительности ходьбы или пользования инвалидной коляской
- увеличение объема движений в суставах
- улучшение полезной функции руки
- облегчение ношения шин и ортезов
- Облегчение тяжести симптомов. Задача: уменьшение интенсивности боли в суставах, ассоциированных со спастичностью.
- Эстетическое улучшение.Задача: улучшение имиджа
- Снижение нагрузки на ухаживающее лицо. Задачи:
- уменьшение объема помощи при одевании
- улучшение ухода и гигиены
- Предотвращение развития осложнений. Задачи:
- профилактика развития суставных контрактур
- отсрочка или предотвращение корректирующих хирургических вмешательств
Спастичность необходимо лечить, если:
- она ухудшает функциональную активность пациента
- она приводит к боли и дискомфорту
- она повышает риск развития контрактур, пролежней
- восстановление утраченных функций
- снижение боли и частоты спазмов
- предотвращение контрактур
- возможность реабилитационных мероприятий
Основные принципы лечения спастичности:
- Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность восстановления двигательных функций и тем выше результативность комплексных реабилитационных мероприятий
- При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение активной функции конечности, однако можно значительно облегчить уход за пациентом и устранить болевой синдром, ассоциированный со спастичностью
- Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичнсти улучшит активные двигательные функции
Методы лечения постинсультной спастичности
Лечение положением и кинезотерапия:
- метод ручного растяжения
- растяжение мышц с помощью пассивной кинезотерапии
- активная и пассивная ЛФК, эрготерапия
- при необходимости – ортезирование
Физиотерапевтические методы:
- электростимуляция (включая программируемую электромиостимуляцию)
- тепловые процедуры (парафиновые аппликации), криотерапия
Медикаментозное лечение:
пероральные миорелаксантыЛокальное воздействие:
- ботулинический токсин А (диспорт, ксеомин, ботокс, лантокс)
- интратекальное введение миорелаксантов (баклофеновая помпы) при недостаточном эффекте ботулинического токсина
- невролиз, хемоденервация (фенол, спирт), местные анестетики (лидокаин)
Алгоритм выбора терапии спастичности:
- устранение факторов, усиливающих спастичтность
- кинезотерапия, эрготерапия
- специфическое лечение
- пероральные миорелаксанты (генерализованная спастичность)
- ИБП (сегментарная спастичность)
- ботулинический токсин (фокальная спастичность)
- статистически значимая эффективность ботулинотерапии в 38 исследованиях по сравнению с плацебо или исходным уровнем (р<0,05)
- статистически значимая эффективность ботулинотерапии по сравнению с тиназидином (р<0,001)
- ни в одном из исследований не было зафиксировано жизнеугрожающих или серьезных нежелательных явлений применения ботулинического токсина
Соотношение стоимость/эффективность в лечении постинсультной спастичности:
- Только реабилитация обходится в 10 раз дороже, чем ботулинический токсин типа А + реабилитация
- Баклофен + реабилитация в 3 раза дороже, чем ботулинический токсин типа А + реабилитация
- Ботулинический токсин типа А + реабилитация — наиболее оптимальное решение
Место ботулотоксина в международных стандартах по лечению спастичности:
- Американская академия неврологии: Ботулинический токсин типа А – это эффективная и безопасная терапия для снижения спастичности и улучшения пассивной функции конечности (уровень доказательности А), а также улучшения активной функции конечности (уровень доказательности В), 2008г.
- Национальное руководство Великобритании по лечению спастичности: Лечением выбора при фокальной мышечной спастичности является внутримышечная инъекция ботулотоксина, 2002 г. Терапевтические стратегии в реабилитации пациентов со спастичностью: Ботулинотерапия – целенаправленный подход в коррекции фокальной спастичности. Необходимо совмещать с:
- лечебной физкультурой
- эрготерапией
- физиотерапией
